Problemy zdrowotne w warunkach wysokogórskich

Problemy zdrowotne osób znajdujących się w warunkach wysokogórskich można sklasyfikować w 2 odrębnych kategoriach:

1.Choroby spowodowane niedociśnieniem i niedotlenieniem.

2.Choroby spowodowane przez czynniki inne niż niedociśnienie i niedotlenienie.

1. Choroby spowodowane niedociśnieniem i niedotlenieniem

Ta kategoria schorzeń obejmuje szeroki zakres od zmian patologicznych o lekkim nasileniu do stanów zagrażających życiu. Stopień nasilenia tych zmian zależy od wysokości nad poziomem morza (im większa wysokość, tym mniejsze ciśnienie atmosferyczne i mniejsza zawartość tlenu w powietrzu), czasu ekspozycji (godziny, dni, miesiące) oraz szybkości pokonywania różnic wysokości. Natężenie wysiłku, kondycja psychofizyczna, wiek i współistniejące problemy zdrowotne to również istotne czynniki powstawania zmian patologicznych.

Ostra choroba wysokogórska

Zespół objawów pojawiający się u osób niezaaklimatyzowanych, które pokonały duże różnice wysokości w krótkim czasie. Sprawność fizyczna nie jest w stanie uchronić przed wystąpieniem schorzenia. Objawy ostrej choroby wysokogórskiej występują u 10-20% osób, które pokonały różnicę wzniesień 1800 m-2400 m w czasie krótszym niż 24 godziny. Szybkie wejście na wysokość o różnicy wzniesień 3600-4300 m powoduje wystąpienie umiarkowanych objawów chorobowych u 50% osób, a w przypadku 12-18% mogą wystąpić objawy ciężkie. Zbyt szybkie pokonanie wysokości o różnicy wzniesień ponad 5300 m powoduje wystąpienie poważnych objawów patologicznych u prawie wszystkich wspinających się.

Z reguły ustąpienie objawów chorobowych następuje w ciągu 3-7 dni. Objawy mogą pojawić się ponownie już po przejściu okresu aklimatyzacji, przy ponownym, szybkim pokonaniu dużych różnic wysokości.

U każdego, kto pokonał w krótkim czasie (poniżej 24 godzin) dużą różnicę wysokości (powyżej 1800 m) i przebywa na niej przez kilka i więcej godzin, należy brać pod uwagę wystąpienie objawów ostrej choroby wysokogórskiej.

Choroba może dotyczyć zarówno tych, którzy weszli w krótkim czasie z niskiej na dużą wysokość, jak i tych, którzy będąc na dużej wysokości, wspięli się jeszcze wyżej. Tak więc, podstawą wystąpienia objawów choroby nie jest wysokość jako taka, ale pokonywanie dużej różnicy wzniesień w krótkich odstępach czasu.

Choroba często jest poprzedzana wysokościowym obrzękiem mózgu (high altitude cerebral edema) lub wysokościowym obrzękiem płuc (high altitude pulmonary edema), jednak większość przypadków choroby wysokogórskiej rozpoczyna się bez widocznych objawów prodromalnych.

Objawy: ból głowy (zwykle symetryczny, pulsujący, nie zlokalizowany, najbardziej intensywny w nocy i rano bezpośrednio po obudzeniu, nasilający się forsownym wysiłku, zmianach pozycji ciała), nudności i wymioty, brak apetytu, skąpomocz, ogólne osłabienie, ospałość, zaburzenia koordynacji ruchowej, zawroty głowy, zaburzenia snu i nawracające okresy bezdechu, które mogą utrzymywać się przez kilka tygodni, nawet po ustąpieniu innych objawów.

Profilaktyka: pokonywanie kolejnych różnic wysokości w określonym czasie, nie więcej niż 600-1200 m na dobę; unikanie nadmiernego wysiłku; prewencja farmakologiczna (leki moczopędne, np. Acetazolamid); konsumpcja posiłków wysokowęglowodanowych (ponad 70% dostarczanej energii powinno pochodzić od węglowodanów).

Podstawą postępowania leczniczego jest zejście na niższą wysokość i tlenoterapia (a jeśli to możliwe, komora hiperbaryczna).

Obrzęk płuc

Zespół objawów pojawiający się w ciągu pierwszych 2-4 dni, u osób niezaaklimatyzowanych, wspinających się w szybkim tempie na wysokość o różnicy wzniesień powyżej 2400 m. Schorzenie może wystąpić również u osób zaaklimatyzowanych, pokonujących duże różnice wysokości. Podobnie, jak w chorobie wysokościowej, podstawą wystąpienia obrzęku płuc jest szybkość pokonywania różnicy wzniesień, a nie samo przebywanie na dużej wysokości.

W przebiegu choroby występuje zarówno niedotlenienie, spowodowane nadciśnieniem płucnym, jak i wzrost przepuszczalności naczyń włosowatych w płucach, prowadzący do obrzęku. Schorzenie nieleczone może w szybkim czasie prowadzić do zgonu. Stanowi najczęstszą przyczynę śmierci wśród zespołów chorobowych związanych ze wspinaczką na duże wysokości. Jeśli jest szybko rozpoznane i właściwie leczone, w stosunkowo szybkim czasie ustępuje bez pozostawienia trwałych następstw.

Może występować razem z obrzękiem mózgu, jednak częściej pojawia się samodzielnie. Zachorowalność występuje stosunkowo rzadko, jednak ze względu na niebezpieczne następstwa należy zawsze brać pod uwagę możliwość jego powstania. Poprzednie epizody choroby zwiększają ryzyko wystąpienia schorzenia o ponad 60%.

Objawy: we wczesnej fazie na skutek powstającego obrzęku ? suchy kaszel, nieliczne zmiany osłuchowe nad polami płucnymi (rzężenia), duszność wysiłkowa, zmęczenie, osłabienie ze znacznym obniżeniem tolerancji wysiłku fizycznego, wydłużenie czasu niezbędnego do osiągnięcia pełnej sprawności po wysiłku, przyspieszenie akcji serca i oddechu, sinica płytek paznokciowych i warg. Kaszel z czasem staje się mokry, z pienistą wydzieliną koloru różowego lub krwistego; rzężenia stają się liczne i bardziej słyszalne, mogą pojawić się charczenia. Występuje stan podgorączkowy (do 37,8oC). Postępujące niedotlenienie powoduje coraz większą duszność i sinicę. Następuje pogorszenie stanu psychicznego, pojawiają się halucynacje, ostatecznie dochodzi do śpiączki, a przypadkach nieleczonych do zgonu.

Profilaktyka: odpowiednia aklimatyzacja, unikanie czynników ryzyka, profilaktyka farmakologiczna (Acetazolamid; Nifedypina, która jest zalecana u osób mających w przeszłości epizody obrzęku płuc), unikanie forsownych wysiłków, ciężkiej pracy do czasu pełnej aklimatyzacji.

Podstawą leczenia jest natychmiastowe przetransportowanie pacjenta na niższe wysokości, tlenoterapia (4-6 l/min, po uzyskaniu poprawy stanu ogólnego pacjenta zmniejszenie do 2-4 l/min), zapewnienie choremu wypoczynku, ciepłej odzieży.

Obrzęk mózgu

W odróżnieniu od ostrej choroby wysokogórskiej i obrzęku płuc, częstość występowania obrzęku mózgu jest znacznie mniejsza i nie przekracza 1% wśród osób, które dokonały szybkiej wspinaczki pokonując duże różnice wzniesień. Większość przypadków choroby występuje po pokonaniu wysokości o różnicy wzniesień powyżej 3600 m. Istotą schorzenia jest spowodowane niedotlenieniem zwiększenie przepuszczalności naczyń mózgowych i powstawanie obrzęku. Wielu pacjentów z wysokościowym obrzękiem mózgu ma obrzęk płuc, z kolei pacjenci z obrzękiem płuc nie zawsze mają obrzęk mózgu. Często choroba występuje u osób, które mają już objawy ostrej choroby wysokogórskiej, a mimo to kontynuują wspinaczkę.

Czas potrzebny do wystąpienia objawów choroby jest dłuższy niż w przypadku ostrej choroby wysokogórskiej i obrzęku płuc, i wynosi średnio 5 dni (od 1 do 13 dni). Przypadki nieleczone prowadzą do zejścia śmiertelnego w ciągu 12 -72 godzin.

Objawy wczesne: silny ból głowy, nudności i wymioty, wybitne osłabienie, sinica i uogólniona bladość powłok, zaburzenia orientacji, senność.

Objawy późne: zaburzenia widzenia, zaburzenia czucia, niedowład połowiczy, drgawki kloniczne, odruchy patologiczne, zaburzenia czynności jelit i pęcherza moczowego, halucynacje, śpiączka.

Profilaktyka: aklimatyzacja, unikanie czynników ryzyka.

Podstawą leczenia jest natychmiastowe zejście z poszkodowanym na niższą wysokość; tlenoterapia (2-6 l/min), w miarę możliwości komora hiperbaryczna, farmakoterapia (sterydy, leki moczopędne).

Obrzęk obwodowy

Może pojawić się u 1/3 wspinających się na duże wysokości. Większość zmian chorobowych lokalizuje się w dystalnych częściach ciała (kończyny, twarz), szczególnie nasilone są rano, po przebudzeniu. Częściej występują u kobiet. Nie stanowią dużego problemu zdrowotnego, jednak ze względów kosmetycznych mogą powodować duży dyskomfort psychiczny. Przyczyną obrzęku obwodowego jest zazwyczaj spadek produkcji i wydalania moczu oraz przyrost masy ciała o 3-5 kg.

Prewencja i leczenie opiera się na jak najszybszym przetransportowaniu poszkodowanego na niższe wysokości oraz podanie łagodnych leków moczo-pędnych (Furosemid, Acetazolamid).

Krwawienia do siatkówki

Jest to retinopatia (choroba siatkówki), występująca często z innymi objawami chorobowymi, charakterystycznymi dla pokonywania dużych różnic wysokości, ale stanowiąca samodzielną jednostkę chorobową, nie związaną bezpośrednio z innymi. Do krwawienia dochodzi na skutek zwiększonego napływu krwi do naczyń siatkówki (kompensacja wskutek niedotlenienia), która jest jedną z najbardziej wrażliwych na niedostatek tlenu tkanek organizmu. Zazwyczaj schorzenie przebiega bezobjawowo, czasami dochodzi do zaburzeń widzenia (mroczki, zaburzenia ostrości wzroku) na skutek krwawień w okolicy plamki żółtej.

Krwawienia do siatkówki nie są związane ze stopniem aklimatyzacji, i wielokrotne incydenty schorzenia są możliwe w trakcie przebywania w warunkach wysokogórskich. Krwawienia do siatkówki występują u 30% wspinających się na wysokość ponad 4200 m n.p.m., u 50-60% na wysokość 5500 m n.p.m. i prawdopodobnie u 100% na wysokość 6800 m n.p.m. Badanie okulistyczne ujawnia przekrwienie tarczy nerwu wzrokowego i zwiększenie krętości naczyń siatkówki.

Krwawienia ustępują samoczynnie po 1-2 tygodniach. Jeśli nie są zlokalizowane w okolicy plamki żółtej, natychmiastowe zejście na niższe wysokości nie jest wymagane.

Zmiany zakrzepowo-zatorowe

Do najpoważniejszych zmian należą: zakrzepowe zapalenie żył, zakrzep żylny, zator płucny, przejściowe ataki ischemiczne i udar.

Do zmian patologicznych dochodzi na dużych wysokościach, powyżej 4300 m n.p.m. Na mniejszych wysokościach zmiany zakrzepowo-zatorowe występują rzadko. Leczenie opiera się na jak najszybszej ewakuacji do szpitala i rozpoczęciu właściwej terapii antykoagulacyjnej.

Podostra choroba wysokogórska

Choroba ta może wystąpić u osób przebywających przez dłuższy okres (tygodnie, miesiące) na wysokości powyżej 3600 m n.p.m. Do najczęstszych objawów należą: zaburzenia snu, brak apetytu, zmęczenie, utrata masy ciała, senność w ciągu dnia. Powyższe objawy są odzwierciedleniem nieprawidłowej aklimatyzacji. Poprawę stanu zdrowia można uzyskać przez tlenoterapię i leki moczopędne (Acetazolamid), jednak najlepszą formą leczenia jest przetransportowanie pacjenta na niższe wysokości.

Supresja układu odpornościowego i wolne gojenie się ran

Na dużych wysokościach, przy słabym utlenowaniu i niedociśnieniu powietrza, dochodzi do supresji układu odpornościowego pod postacią zaburzenia funkcji limfocytów T. To z kolei objawia się wzmożoną podatnością na infekcje bakteryjne, wirusowe, pasożytnicze i grzybicze organizmu. Widoczne jest to zwłaszcza w przypadku różnorodnych zakażeń skóry, które goją się bardzo długo i opornie w wyżej wymienionych warunkach.

2. Choroby spowodowane przez czynniki inne niż niedociśnienie i niedotlenienie

W warunkach wysokogórskich prócz niedociśnienia i niedotlenienia występuje szereg innych czynników klimatycznych, które mogą mieć wpływ na wystąpienie zmian chorobowych. Należą do nich przede wszystkim działanie niskiej temperatury i wzmożona ekspozycja słoneczna.

Wraz ze wzrostem wysokości następuje spadek temperatury powietrza, średnio o 2oC co 300 m. Poza tym bezchmurne niebo i suche, rozrzedzone powietrze powodują duże wahania temperatury w związku z intensywnym promieniowaniem cieplnym w ciągu dnia i szybką utratą ciepła w nocy. Problemem zdrowotnym występującym w warunkach działania niskiej temperatury jest zapalenie gardła i oskrzeli.

Zapalenie gardła i oskrzeli

Schorzenie zdarza się często podczas długich, ponad dwutygodniowych pobytów na dużych wysokościach. Powszechnie występuje na wysokości powyżej 5500 m n.p.m. Typowymi objawami związanymi z wysuszeniem błon śluzowych są bóle gardła, suchy, spastyczny kaszel, nasilający się po wysiłku.

Leczenie opiera się na obfitym nawodnieniu organizmu, wziewnych inhalacjach nawilżających drogi oddechowe, lekach przeciwkaszlowych i uśmierzających ból gardła. W warunkach wysokogórskich wskazane jest noszenie szalokominiarki zakrywającej usta i nos, zabezpieczającej przed utratą ciepła i wilgotności powietrza wydychanego.

Prawdopodobieństwo obrażeń ciała związanych z działaniem promieniowania słonecznego na dużych wysokościach jest szczególnie wysokie, w związku ze wzrostem emisji promieniowania UV i odbiciem światła od śniegu, lodu i powierzchni skalnych. Wzrost intensywności promieniowania ultrafioletowego jest związany ze zmniejszeniem jego filtracji przez rozrzedzoną atmosferę. Intensywność promieniowania UV wzrasta średnio o 4% wraz ze wzrostem wysokości o każde 300 m. Tak więc, na wysokości 4300 m n.p.m. intensywność promieniowania UV jest o 55% wyższa niż na poziomie morza. Śnieg i lód odbijają 75% promieni UV, co jest niebezpieczne zwłaszcza na lodowcach, gdzie emisja tego promieniowania jest szczególnie wysoka.

Do obrażeń ciała związanych ze wzrostem ekspozycji na promieniowanie UV w warunkach wysokogórskich należą oparzenie słoneczne i ?śnieżna ślepota? (photophthalmia).

Oparzenie słoneczne

Na dużych wysokościach do oparzeń słonecznych dochodzi przy znacznie krótszej ekspozycji na światło słoneczne, niż w warunkach nizinnych. Prócz czasu ekspozycji istotny jest również typ skóry. U osób z jasną karnacją znacznie szybciej następuje oparzenie skóry, które niejednokrotnie przybiera ciężki przebieg. Zdradliwa jest zwłaszcza pogoda z zachmurzonym niebem, kiedy uczestnikom wypraw wysokogórskich wydaje się, że emisja promieniowania UV jest mniejsza i nie stosują wówczas protekcji przeciwsłonecznej (kremy z filtrem) oraz pomadek ochronnych do ust. Należy być ostrożnym przy stosowaniu kosmetyków na skórę i doustnych środków farmakologicznych, które przy dużym nasłonecznieniu mogą być przyczyną powstawania reakcji fototoksycznych lub fotoalergicznych. Nawet Acetazolamid, lek moczopędny powszechnie stosowany w profilaktyce choroby wysokościowej, może wywoływać reakcje fototoksyczne.

Do najczęstszych objawów chorobowych należą zaczerwienienie i pieczenie skóry (Io); bolesność skóry zmienionej zapalnie i tworzenie się pęcherzy oraz możliwość wystąpienia objawów ogólnych, gorączki i bólów głowy (IIo). Leczenie opiera się na stosowaniu kremów i aerozoli (Dermazin, Argosulfan, Panthenol).

Śnieżna ślepota

Spowodowana jest pochłanianiem promieni UV przez powierzchowne struktury narządu wzroku (powieki, spojówki, rogówkę). Pierwsze objawy mogą wystąpić już po kilku godzinach ekspozycji słonecznej. Najczęściej jest to ból gałek ocznych oraz zapalenie rogówki i spojówek (uczucie piasku w oczach, zaczerwienienie i łzawienie), spowodowane uszkadzającym działaniem promieni UV. Występuje okresowa utrata wzroku, może dojść również do owrzodzenia rogówki. Protekcja przeciwsłoneczna opiera się przede wszystkim na stosowaniu ciemnych okularów lub gogli z filtrem UV. Należy pamiętać o tym, że okulary powinny być zaopatrzone w ochraniacze na powierzchniach skroniowych, aby chronić oczy przed światłem ze wszystkich stron. Ważna jest również taśma lub gumka przytrzymująca okulary na karku lub potylicy, zabezpieczająca je przed zgubieniem, np. podczas upadku. Niezbędna jest również zapasowa para okularów.